刘尚希

                       2021年第13期（总第718期）

           中国财政科学研究院          二○二一年四月二十七日

健康问题是大家密切关注的话题，它既是一个私人问题，也是一个公共性的问题；既是一个实体的问题，也是一个虚拟的问题。

怎么理解健康问题的多重属性呢？作为一个私人问题，大家对健康都很关心、关注，尤其在生活水平提高以后，都会把自己的健康摆在个人事项的首位。与此同时，健康又是一个公共性的问题，它关系到人力资源和人力资本积累，关系到国家的未来发展，关系到民生福祉，从这个意义上说，它是一个公共性问题。

之所以说健康是一个实体问题，是因为一个人但凡生病，就必须接受治疗，具有客观真实性。更重要的是，健康又是一个虚拟问题，在没有得病的时候，应该设法避免生病，这就是中医理论所强调的“治未病”，而不是“治已病”。在这种情况下，它又是一个虚拟问题，是基于对未来风险的考虑，即，如何有效防范可能的健康风险。从这个意义上说，健康问题是一个重大的现实问题：既是实体现实，也是虚拟现实。实体现实和虚拟现实的提法有些学术化。平时，我们更多是从实体的角度出发，习惯在物理空间内考虑问题，因为我们的思维模式是基于实体逻辑，即二值逻辑。一旦转到从虚拟角度考虑问题时，则意味着我们思考问题的底层架构已经发生了明显改变。

针对健康问题，如果从风险的角度、放到公共性的视野下去思考，包括两个基本问题：一个是防病；另一个是治病。当前，我国整个医疗卫生体系是以治病为中心。习近平总书记在多个场合强调，要坚定不移贯彻“预防为主”方针。目前来看，预防的理念并没有真正嵌入到我们的医疗卫生制度体系中去。2020年暴发的新冠疫情，在一定程度上说明我们的预防理念是不稳固的。预防作为一种说法、一个概念，大家都耳熟能详，但并没有真正转化为一种体制机制，也没有转变为我们自觉的行为模式。因此，在这种情况下，预防理念在一定意义上是落空的。

2003年发生非典，应该说是一次深刻的经验教训。当再次出现新冠肺炎疫情，我们的防控、预防工作，在体制机制上还是出现了不少漏洞和短板。在现有的医疗卫生体系中，还没有全面彻底贯彻落实好预防的理念，这导致卫生健康体系的重心仍是落在治疗和应急。目前，我们虽然建立了各种各样的应急体系、应急管理机制，但如果缺乏风险理念、没有虚拟思维，应急事件还可能会应接不暇。尤其是在大变局的形势下，应急的频率可能会越来越高。

从人类文明和全球发展来看，各类规则和秩序正在不断快速调整，不确定性日益增大。可以说，解构的速度远远大于建构的速度，导致建立新的规则和秩序变得相对滞后。这好比是老房子已经拆除，新房子还没有盖起来，许多人会没有房子可住。由于既定的规则和秩序的边际失效，整个社会暴露于各类风险之中，让我们感觉世界的不确定性在增加。在这种情况下，如何做好预防变得越来越重要。

就健康问题而言，可以从刚才说到的防病、治病两个角度来认知其风险的具体类型。从治病的角度来说，一个是可获得性风险，即，没钱看病的风险，能否获得所需的医疗服务，涉及到医疗保障及社会救助等问题；一个是可及性风险，就是有没有医疗机构来提供相应服务。对于不同阶层和群体，面临的这两大健康风险的组合是有差异的。从防病的角度来说，又面临环境风险、职业风险、生活习惯风险以及药源性、医源性疾病风险，等等。因此，在新的不确定性环境下，预防健康风险需要构建一套基于整体观、前瞻性的新的行为规则。

近年来的医疗体制改革，主要以公立医院为核心。但是，公立医院的行为模式并没有真正转变过来，建立现代医院制度目前还只是一个概念性框架，旧体制的惯性力量依然非常强大。现有的公立医院作为一类事业单位，和政府之间的关系如何认识、怎么处理，还缺乏明确的改革方向，仍存在一些模糊地带。我们一直强调医疗卫生体系的公益性，但也没有明确其实质内涵和相应规则，缺乏具体的行动指南。这些问题，由于在理论上没有说清楚，在实际操作中很模糊，导致一些政策在实施过程中左右摇摆。应该说，我们这些年的医疗体制改革仍是以治病为中心在推进，迫切需要做出调整，真正转变到以人民健康为中心，坚持预防优先。这又引发一个值得深入思考的问题：为什么“预防优先”认识到了，却做不到？

近年来，国家财政在医疗卫生领域不断加大投入，其增速远高于财政收入的增长幅度。遗憾的是，财政投入所形成的医疗资源仍处于条块分割的状态，配置不合理以及使用效率低下导致医疗资源浪费的现象非常严重，与居民健康风险状况的匹配性不强，预防功能还相对薄弱。探究其深层次原因，我认为，当前很多问题如果只是从实体现实、实体逻辑出发，可能难以得到有效解决，需要基于虚拟逻辑，从风险的角度、从预防的角度去探索和构建一条行之有效的破解之道。

                                        （作者单位：中国财政科学研究院）